Resumen:
La adversidad en la infancia tiene un impacto negativo en el desarrollo biológico de los niños y se ha relacionado con los pobres resultados de salud a lo largo de su vida. El propósito de esta revisión de la bibliografía es explorar y evaluar la efectividad de las intervenciones que han abordado una serie de marcadores biológicos y resultados de salud física en niños y adolescentes afectados por la adversidad. PubMed, CINAHL, PsychInfo, bases de datos de Sociological Abstracts y fuentes adicionales (Cochrane, WHO, NIH trial registries) se buscaron en estudios en inglés publicados entre enero de 2007 y septiembre de 2017. Fueron seleccionados artículos con una exposición infantil a la adversidad, resultados de salud biológica y evaluación de intervención utilizando un diseño de estudio de ensayo aleatorizado controlado. Los 40 estudios de intervención resultantes abordaron los resultados de cortisol (n = 20) y un rango de resultados neurológicos, epigenéticos, inmunitarios y otros (n = 22). En los entornos institucionales, de acogida y comunitarios, los programas de intervención demostraron tener éxito en general para mejorar o normalizar los niveles de cortisol matutino y diurno, y mejorar los efectos de la adversidad en el desarrollo cerebral, la regulación epigenética y los resultados adicionales en los niños. Los factores como el momento más temprano de la intervención, la alta calidad y los rasgos de crianza de los padres, y un mayor compromiso de intervención jugaron un papel en el éxito de la intervención. Este estudio subraya el progreso y la promesa al abordar los impactos de la adversidad en la salud de los niños. Los esfuerzos de la investigación en curso deberían recopilar datos de referencia, mejorar la retención, repetir estudios en muestras y entornos adicionales y evaluar variables adicionales, factores de resiliencia, mediadores e implicaciones a largo plazo de los resultados. Los médicos deben integrar las lecciones de las ciencias de la intervención para prevenir y tratar los efectos de la adversidad en la salud de niños y adolescentes.
1 Adversidad infantil
Las adversidades de la infancia, como el abuso, el abandono y los factores estresantes adicionales en el hogar, son altamente prevalentes y están vinculadas a una salud infantil y adulta pobre, y altos costos sociales (Bright, Alford, Hinojosa, Knapp y Fernandez-Baca, 2015; Fang, Brown , Florence, & Mercy, 2012; Felitti et al., 1998; Flaherty et al., 2013; Wing, Gjelsvik, Nocera, y McQuaid, 2015). Aproximadamente el 60% de los niños y adolescentes de los estudios nacionales basados en la población han experimentado al menos una categoría de Experiencias adversas en la infancia (ACE) (Bethell, Newacheck, Hawes y Halfon, 2014). Los datos sobre la exposición a ACE entre jóvenes en hogares de acogida y entornos comunitarios revelan que estas poblaciones demuestran una prevalencia particularmente alta de adversidad temprana. Los niños de crianza temporal tienen entre 1,5 y 7 veces mayores probabilidades de haber experimentado cualquiera de los 10 ACE tradicionales en comparación con los niños no acogidos, incluso después de controlar por raza / etnia, educación y empleo para padres, servicios de bienestar y estado de pobreza (Turney y Wildeman, 2017). Además, en una muestra de comunidad urbana, el 92% de los jóvenes refrendó al menos un estresor, incluidas ACE y adversidades adicionales específicas de la comunidad (Purewal Boparai et al., 2017).
La investigación longitudinal ha demostrado que los niños expuestos a la adversidad corren el riesgo de resultados perjudiciales de salud conductual y mental en la juventud y la edad adulta (Fergusson, McLeod y Horwood, 2013; Flaherty et al., 2013; Lansford et al., 2002; Maniglio, 2009). Turner, Finkelhor y Ormrod, 2006). Un conjunto emergente de datos está comenzando a arrojar luz sobre el riesgo de los resultados de salud física. Una reciente revisión sistemática que evaluó los resultados longitudinales de salud infantil asociados con la adversidad infantil encontró que los resultados del niño, como el asma, se vieron afectados de manera constante y negativa por la adversidad infantil (Oh et al., 2018). Una mejor comprensión de los resultados de salud física y crónica proviene de la bibliografía sobre autoinvestigaciones retrospectivas de adultos; los investigadores han encontrado una relación dosis-respuesta entre el número de ACE y muchas causas principales de muerte en los Estados Unidos, incluidas las enfermedades cardíacas y el cáncer, así como la mortalidad prematura (Brown et al., 2009; Felitti et al., 1998; Kalmakis y Chandler, 2015).
2 Estrés tóxico
El conjunto acumulativo de evidencia sobre el estrés en la vida temprana ha generado el concepto de estrés tóxico, que es la activación crónica o frecuente de la respuesta al estrés que resulta de la exposición a adversidades graves o frecuentes en la niñez en ausencia de apoyo de un cuidador (National Scientific Consejo sobre el niño en desarrollo, 2005). La respuesta al estrés humano está determinada por una interacción compleja entre las divisiones centrales y autonómicas del sistema nervioso, y las interacciones con mecanismos reguladores endocrinos, inmunes y genéticos. El sistema nervioso juega un papel importante en la activación y regulación de la respuesta al estrés a través de los ejes hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y simpátrico-adrenal-medular (SAM).
La activación de estos dos ejes también se ha descrito como respuesta de “lucha o huida” y ejerce su acción a través de una cascada de respuestas que implica la secreción de epinefrina y norepinefrina, y glucocorticosteroides, como cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) ( Bucci, Marques, Oh y Harris, 2016). El eje HPA regula al alza y regula negativamente la cascada de eventos biológicos que preparan al cuerpo para responder a un factor estresante; El cortisol, el producto final del eje HPA, ha sido ampliamente estudiado en el campo del estrés en la vida temprana (Gunnar y Donzella, 2002). Los humanos tienen un patrón típico de cortisol diurno que se eleva 30 minutos después del despertar y disminuye por la noche; los bebés no muestran un patrón establecido hasta aproximadamente los tres meses de edad y se acercan a un patrón más predecible durante los primeros dos años de vida (Gunnar y Donzella, 2002; Larson, White, Cochran, Donzella y Gunnar, 1998; Sippell, Becker, Versmold, Bidlingmaier y Knorr, 1978). Cuando los niños pequeños están expuestos a adversidades significativas o frecuentes, los niveles de cortisol pueden volverse hiper e hipoactivos debido a un circuito de retroalimentación desregulado (Bernard, Butzin-Dozier, Rittenhouse y Dozier, 2010; Bruce, Fisher, Pears y Levine, 2009). Gunnar y Vázquez, 2001).
La desregulación de la respuesta al estrés puede resultar en una elevación persistente de los marcadores inmunes circulantes, como la proteína C reactiva (PCR) y las citoquinas proinflamatorias (Bucci et al., 2016). Las adversidades de la infancia, como el maltrato, el aislamiento social y la desventaja económica, se han relacionado con altos niveles de inflamación en la edad adulta (Danese et al., 2009). Además, se ha documentado que los niveles alterados de marcadores inflamatorios y cortisol afectan la estructura y la función del cerebro (Bucci et al., 2016). Además, numerosos estudios han demostrado los impactos del estrés de la vida temprana en el cerebro en desarrollo (Carrion, Weems, & Reiss, 2007; Choi, Jeong, Rohan, Polcari y Teicher, 2009; Glaser, 2000). Finalmente, también se han identificado cambios epigenéticos debido a la exposición a la adversidad temprana (Bucci et al., 2016; Drury, Theall, et al., 2012; Shalev et al., 2013). La desregulación fisiológica puede alterar la arquitectura del cerebro y otros sistemas de órganos durante períodos sensibles de desarrollo infantil cuando los niños son más vulnerables al contexto social y ambiental; los resultados de salud negativos que se presentan más adelante en la vida adulta pueden ser el resultado de respuestas fisiológicas, epigenéticas y cognitivas acumuladas al estrés crónico debido a la exposición temprana a la adversidad (Bucci et al., 2016).
3 Acción clínica
Dada la evidencia de los efectos de la adversidad en la salud de los niños, es fundamental desarrollar las mejores prácticas para revertir los impactos biológicamente dañinos del estrés de la vida temprana. La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ha pedido a científicos y profesionales explorar soluciones para abordar la adversidad temprana y los resultados asociados, incluidos tratamientos preventivos novedosos y efectivos (Garner, Shonkoff, Comité sobre aspectos psicosociales de la salud infantil y familiar, Comité sobre la primera infancia , Adopción y cuidado de dependientes, y Sección sobre desarrollo y comportamiento pediátrico, 2012; Johnson, Riley, Granger, y Riis, 2013; Shonkoff, Garner, y Comité sobre aspectos psicosociales de salud infantil y familiar, Comité sobre primera infancia, adopción , y Dependent Care, y Section on Developmental and Behavioral Pediatrics, 2012). Comprender el progreso en la investigación de la intervención es esencial para identificar componentes de intervención efectivos y objetivos de resultados, resaltar las limitaciones del estudio y mejorar la investigación con el objetivo final de informar la traducción y el desarrollo de prácticas estándar de atención para niños y adolescentes expuestos a la adversidad.
Hasta la fecha, una serie de intervenciones se han dirigido con éxito a los resultados de cortisol en un esfuerzo por regular la respuesta fisiológica de los niños maltratados al estrés (Fisher, Gunnar, Dozier, Bruce, & Pears, 2006; Gunnar, Fisher, Early Experience, Stress & Prevention Network , 2006). Slopen, McLaughlin y Shonkoff (2014) revisaron 19 intervenciones que abordaron la regulación de la secreción de cortisol en niños. Las intervenciones se basaron en muestras sanas y negativamente impactadas y se enfocaron exclusivamente en los resultados de cortisol. Los investigadores encontraron que los niveles de cortisol pueden modificarse mediante intervenciones, pero la variación entre los estudios de muestreo de cortisol y los métodos de medición, el diseño del estudio y la muestra del estudio dificultan sacar conclusiones claras (Slopen et al., 2014). Una segunda revisión, compilada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Se centró en las intervenciones dirigidas a la autorregulación en los niños; se revisaron los estudios que evaluaban los resultados del cortisol, así como muchos resultados conductuales y de salud mental (Murray, Rosanbalm y Christopoulos, 2016). Estos recursos proporcionan una base fundamental para comprender la huella biológica de la adversidad, así como los esfuerzos para remediar la desregulación del cortisol. Sin embargo, la investigación continúa apoyando la idea de que la adversidad infantil tiene consecuencias biológicas y de salud más amplias, por lo tanto, es esencial comprender el estado de las ciencias de la intervención con respecto a un reconocimiento más integral de las consecuencias sistémicas del estrés de la vida temprana.
4 Objetivos del estudio
El objetivo de esta revisión es ampliar el conjunto de conocimientos describiendo intervenciones que se han dirigido a una selección más amplia de resultados de salud biológica, con un enfoque en intervenciones desarrolladas exclusivamente para niños expuestos a la adversidad, dado que su respuesta al tratamiento puede variar desde -Muestras tratadas (Frohlich, Pott, Albayrak, Hebebrand, y Pauli-Pott, 2011; Heins, Knoop, Lobbestael, y Bleijenberg, 2011; Slesnick, Kang, y Alcañido, 2008; Zobel et al., 2011), así como a través del estándar de oro de la investigación de evaluación, el ensayo controlado aleatorio (ECA). Concluimos con recomendaciones e implicaciones basadas en evidencia para la práctica y la investigación para influir en las mejores prácticas para abordar el estrés tóxico en niños y adolescentes.
5 Método
Se realizó una revisión exhaustiva de la bibliografía de alcance para identificar los artículos de intervención que abordaban los resultados de salud biológica en niños y adolescentes expuestos a adversidades en la infancia. Para presentar datos oportunos y relevantes, se seleccionó el período de tiempo de 2007-2017 para la exploración. Además, para informar de la generalización de los programas de intervención, se excluyeron los estudios sobre modelos animales y los estudios de casos. Las principales fuentes de datos incluyeron bases de datos interdisciplinarias médicas, de salud, psicológicas y sociológicas, incluidas PubMed, CINAHL, PsychInfo y Sociological Abstracts. Además, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además, tanto el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) como la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) se buscaron concienzudamente para encontrar artículos relevantes. Finalmente, se evaluaron las listas de referencias de artículos seleccionados y las revisiones bibliográficas relevantes para artículos relevantes adicionales.
Los artículos se seleccionaron para su inclusión sobre la base de tres criterios: (1) exposición a la adversidad durante la infancia (edad 0-18 años), (2) intervención proporcionada durante la infancia (edad 0-18 años), (3) medición biológica de resultados de salud y (4) evaluación a través de un diseño de estudio RCT. La terminología para la exposición a la adversidad infantil fue extraída de varias fuentes bibliográficas sobre adversidades incluyendo el estudio ACE que explora abuso, negligencia y disfunción familiar, así como herramientas adicionales de detección de adversidades, como el cuestionario ACE del Centro de Bienestar Juvenil (Burke Harris & Renschler, 2015; Felitti et al., 1998). Los resultados biológicos se seleccionaron del estudio ACE que evaluó las condiciones de salud crónicas en adultos, así como estudios de biomarcadores y resultados de salud en niños expuestos a la adversidad, que evaluaron los biomarcadores como la longitud de los telómeros y cortisol y resultados de salud como asma, obesidad y trastornos del sueño. Además, la bibliografía sobre la fisiología humana de la respuesta al estrés y las implicaciones biológicas de todo el sistema del estrés crónico también se evaluaron con palabras clave relevantes. Finalmente, aunque las palabras clave para el diseño del estudio incluyeron “tratamiento”, “programa” y “terapia”, solo se seleccionaron los estudios que utilizaron un enfoque de ECA para la extracción y el análisis de los datos.
6 Resultados
6.1. Características del estudio
La estrategia de búsqueda resultó en 40 artículos de investigación que se publicaron dentro del marco de tiempo de 2007 y 2017. Casi la mitad (n = 19) de los artículos se publicaron en los últimos tres años (2015-2017). Además, la mayoría de los estudios (n = 29) evaluaron los resultados en jóvenes que participaban en uno de los cuatro programas de intervención específicos: Apego y recuperación bioconductual (ABC, n = 5), Proyecto de intervención temprana de Bucarest (BEIP, n = 12), Tratamiento de crianza multidimensional para preescolares (MTFC-P; n = 5) y Familias afroamericanas fuertes (SAAF; n = 7). Esta revisión describe el impacto de 15 programas de intervención únicos en resultados de salud biológica de niños y adolescentes expuestos a la adversidad. El impacto de las intervenciones se describe por tipo de muestra: niños institucionalizados, niños en hogares de guarda y niños en entornos comunitarios, debido a diferencias contextuales.
El tamaño de muestra del estudio para niños participantes varió de 34 a 461. Dieciocho estudios evaluaron los resultados en 100 o menos participantes, 15 estudios evaluaron 101-200 participantes y 7 estudios evaluados entre 200-461 jóvenes; estos estudios más grandes provienen principalmente del programa SAAF. Los jóvenes expuestos a la adversidad fueron aleatorizados a un grupo de intervención o una comparación. Los grupos de comparación consistieron en: atención habitual (n = 19 estudios) que incluyeron servicios regulares de cuidado de crianza o permanecieron en cuidado institucional, una intervención alternativa (n = 9) a menudo omitiendo componentes clave o temas de la intervención principal, un control de la literatura (n = 9) donde las familias recibieron material de lectura, control de la lista de espera (n = 1) en el cual los participantes recibieron la intervención completa después del período de espera, y finalmente, ninguna intervención (n = 2). En 16 estudios, los investigadores solicitaron una comparación comunitaria o un grupo que desarrollaba normalmente y que no estaba expuesto a la adversidad; Las intervenciones ABC, BEIP, MTFC-P y CPP / IPP (Psicoterapia entre padres y madres y la intervención de la paternidad psicoeducativa) comúnmente utilizaban una comparación comunitaria no expuesta. El tiempo de seguimiento varió desde inmediatamente después de la intervención hasta 15 años después de la intervención y varió mucho. Nueve estudios evaluaron los resultados en un año o menos, doce estudios evaluaron los resultados de 2 a 6 años, y ocho estudios evaluaron los resultados entre 8-10 años, y entre 12-15 años, respectivamente. El tiempo más largo para el seguimiento normalmente se llevó a cabo en los programas BEIP y SAAF. A pesar del largo tiempo de seguimiento, la mayoría de los estudios (n = 24) no recopilaron datos de salud biológica de referencia.
Varios estudios (n = 13) evaluaron los resultados de salud biológica en niños que estaban en el sistema de cuidado de crianza o que tenían participación en los Servicios de Protección Infantil (CPS); estos programas incluyen ABC y MTFC-P entre otros programas. Las intervenciones basadas en la comunidad, incluida una que se lleva a cabo en una clínica comunitaria de salud mental, también se evaluaron en catorce estudios. Finalmente, trece estudios evaluaron los resultados en niños con antecedentes de atención institucional, la mayoría de los cuales participaron en BEIP. La mayoría de los estudios (n = 26) tuvieron lugar en los Estados Unidos, especialmente en las regiones atlántica, noroeste pacífica y sur rural. Los estudios restantes tuvieron lugar en Rumania (n = 12), Canadá (n = 1) y los Países Bajos (n = 1).
6.2. Características de la muestra
Los bebés y niños pequeños (de 0 a 3 años) fueron el foco de la mayoría de los estudios (n = 21). Siete estudios evaluaron los resultados en niños que recibieron intervención durante la edad preescolar (de 4 a 6 años). Finalmente, los jóvenes mayores, incluidos los preadolescentes y los adolescentes, recibieron uno de los seis programas de intervención y sus resultados se evaluaron a través de 12 estudios. En general, la proporción de participantes masculinos versus femeninos fue igual a excepción de un estudio que inscribió exclusivamente mujeres adolescentes (Brownlow et al., 2016). Además, los estudios en los Estados Unidos inscribieron participantes diversos. Quince estudios matricularon a la mayoría de los jóvenes afroamericanos, incluidos SAAF y AIM (Adults in the Making), que matricularon exclusivamente a jóvenes afroamericanos. La visita domiciliaria basada en la cognición y CPP / PPI inscribieron a la mayoría de latinos y una alta proporción de jóvenes pertenecientes a minorías, respectivamente. Por último, ocho estudios matricularon a la juventud blanca mayoritaria. Los datos sobre la educación y el estado socioeconómico no se informaron sistemáticamente, sin embargo, la mayoría de los artículos estudiaron a participantes de bajos recursos o de entornos empobrecidos.
Los jóvenes experimentaron una serie de adversidades y sus experiencias se categorizan a través del entorno en el que se evaluaron sus resultados. Los niños con antecedentes de atención institucional se suscitaron en orfanatos que se pueden caracterizar por la calidad mediocre de la atención y los recursos debido a la relación cuidador inadecuada y la falta de oportunidades para los niños a practicar motoras y lingüísticas habilidades (Sheridan, Fox, Zeanah, McLaughlin, y Nelson, 2012). Entre los jóvenes con CPS o la adopción de cuidado de crianza, cuando se informaron las razones para la participación, el abandono de los padres fue en general la razón principal del compromiso del niño con el sistema de bienestar infantil (Bernard, Hostinar, y Dozier, 2015; Graham, Pears, Kim, Bruce, & Fisher, 2017; Pace et al., 2013). Otras adversidades incluyeron abuso físico, abuso emocional, violencia doméstica, abuso de sustancias por parte de los padres, falta de vivienda y maltrato por parte de los padres de un hermano. Finalmente, los estudios que tuvieron lugar en entornos comunitarios involucraron a jóvenes que habían experimentado diferentes factores estresantes de la vida como la pobreza, abuso sexual, depresión materna, muerte de los padres, divorcio de los padres, hermano involucrado penalmente y complicaciones en el nacimiento con una situación de riesgo. Algunos programas de intervención se desarrollaron para atacar la adversidad infantil en particular, como el Programa de Duelo Familiar (FBP) que presta servicios a jóvenes con un padre recientemente fallecido.
6.3. Características de intervención
Los 15 programas de intervención atendieron a cuidadores y niños un mínimo de seis semanas hasta 4,5 años como máximo. Siete programas duraron entre seis y 12 semanas, seguidos por siete semanas hasta un año para seis programas de intervención. Los servicios brindados por visitas domiciliarias con base cognitiva duraron hasta tres años, y el BEIP estuvo disponible para los padres de crianza temporal durante 54 meses, momento en el cual la implementación del programa se transfirió a las agencias gubernamentales locales. Numerosos programas (n = 6) implementaron grupos de padres e hijos separados donde los padres y los jóvenes recibieron oportunidades únicas de desarrollo de habilidades. En la mayoría de estos programas, los padres y los jóvenes también participaron en sesiones conjuntas. Algunos programas se centraron en proporcionar capacitación o apoyo al padre de los bebés. Pocos programas (n = 2) se enfocaron en brindar intervención exclusiva a los jóvenes, incluida la Terapia de Exposición Prolongada (PE) y el Entrenamiento de Compasión de Base Cognitiva (CBCT); estos dos adolescentes matriculados. Si bien la mayoría de los programas eran de naturaleza diádica o grupal, algunos eran exhaustivos, como MTFC-P y BEIP, que brindaban diversos servicios a padres e hijos. Las visitas domiciliarias también fueron utilizadas, por cinco programas y parcialmente o según sea necesario por dos. Los programas fueron facilitados por varios profesionales de la salud, incluidos educadores de salud, entrenadores de padres, trabajadores sociales y terapeutas.
El contenido de intervención, especialmente para padres, se enfocó en mejorar las habilidades de crianza, incluyendo ser receptivo y enriquecedor, abordar las necesidades de los niños, proteger a los niños de las experiencias negativas, resolver problemas y ser mentores de los niños. El archivo adjunto fue específicamente dirigido por algunos programas (es decir, ABC, CPP / IPP). Algunos programas tienen como objetivo proporcionar un mayor apoyo para los padres, incluidos los programas de visitas domiciliarias y MTFC-P. Para los participantes jóvenes, los programas se centraron en brindar apoyo para desarrollar metas y planes para el futuro, enfrentar el estrés, la autoeficacia y la autoestima, o más específicamente, practicar la meditación con un enfoque en la compasión y la empatía con respecto al CBCT. Los programas de intervención a menudo se estructuraron y manualizaron. Algunos tenían temas o temas específicos por sesión o semana, como ABC. En algunos programas (es decir, promoción de primeras relaciones), se usaron videos para proporcionar comentarios sobre las interacciones entre padres e hijos. El juego de roles y la práctica de habilidades también se integraron en muchos programas para profundizar la comprensión del contenido de intervención (es decir, AIM, SAAF, CBCT).
6.4. Resultados de salud biológica
Diecinueve estudios evaluaron los resultados relacionados con el funcionamiento del eje HPA. Un número ligeramente mayor de estudios (n = 22) evaluó otros tipos de resultados, incluidos los resultados neurológicos, epigenéticos e inmunes.
El resultado del eje de HPA más común evaluado fue cortisol salival con 18 estudios que evaluaron el cortisol como un resultado exclusivo. La actividad del cortisol se evaluó a través de los niveles de cortisol matutino y vespertino, el patrón de cortisol diurno y en respuesta a un factor estresante. Los niveles de la mañana fueron específicos inmediatamente después del despertar, dentro de los 30 minutos de la vigilia o a media mañana (alrededor de las 10 a.m.). Los niveles nocturnos se recogieron a la hora de acostarse o 30 minutos antes. Los factores estresantes inducidos por los investigadores consistieron en versiones estándar o modificadas de la Prueba de estrés social de Trier (TSST) y Situación extraña, una tarea de evaluación entre pares, una tarea de frustración, una discusión entre padres y jóvenes y el ingreso a un grupo de compañeros desconocido. Estas actividades se llevaron a cabo entre la mañana y la noche y las muestras de cortisol se recogieron entre 2 y 6 veces para capturar el rango completo de activación del eje HPA y regresar a la línea base. Además, los investigadores evaluaron los patrones de cortisol después de factores estresantes que ocurren de manera “natural”, incluido el cambio de ubicación entre los jóvenes en hogares de guarda y el inicio de la escuela. Un estudio midió la DHEA-S, otra hormona secretada por el eje HPA, en respuesta al TSST, la evaluación por pares y las tareas de frustración (McLaughlin et al., 2015).
Los marcadores del sistema nervioso central (CNS) (n = 8 estudios) consistieron en marcadores estructurales y funcionales. Estos incluyeron la integridad y el volumen total de la sustancia blanca, el volumen total de materia gris, así como volúmenes específicos del cuerpo calloso, la amígdala y el hipocampo. La asimetría de la electroencefalografía (EEG) frontal, la asimetría EEG parietal (PEA), la potencia alfa, beta y theta también se evaluaron para evaluar la funcionalidad cerebral. Los biomarcadores del sistema nervioso autónomo (n = 2 estudios) consisten en frecuencia cardíaca (FC), presión arterial diastólica y sistólica (PAD, PAS), arritmia sinusal respiratoria (ASR), período de preeyección (PPE), así como epinefrina y norepinefrina que juegan un papel en la respuesta al estrés a través del eje SAM. Los resultados epigenéticos (n = 7 estudios) se evaluaron a través de la longitud de los telómeros, el acortamiento de los telómeros, el envejecimiento epigenético (basado en la metilación del ADN) y la metilación de marcadores genéticos específicos. Los resultados del sistema inmune (n = 2 estudios) incluyeron proteína C reactiva (PCR) y citoquinas inflamatorias adicionales: interleucina (IL) -1β, IL-6, IL-8, IL-10, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interferón gamma (INF-γ). Otros resultados incluyeron crecimiento físico (altura y peso para la edad, peso para la altura, circunferencia frontal occipital), prediabetes y trastornos del sueño.
6.5. Impactos de las intervenciones en los resultados de salud biológica
6.5.1. Niños institucionalizados
Los niños criados en la atención institucional fueron asignados al azar al Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (n = 12 estudios) o al Anexo y al Mejoramiento Bioconductual (n = 1). Más de la mitad de estos estudios (n = 7) evaluaron los resultados del SNC, seguidos por epigenéticos (n = 3), eje HPA (n = 2) y otros resultados (n = 2), como marcadores ANS y crecimiento físico.
6.5.1.1. Resultados del sistema nervioso central
Los niños de BEIP que se asignaron al azar a la crianza temporal de alta calidad se beneficiaron de mejores resultados del desarrollo neurológico. Los estudios de resonancia magnética (MRI), como el de Bick et al. (2015), encontraron que a los 8 años, la integridad de varias estructuras de materia blanca se redujo entre los niños que permanecieron en cuidado institucional (Cuidado como grupo habitual, CAUG) en comparación con los niños de intervención del grupo de cuidado sustituto (FCG), indicando divergencia en desarrollo neural posterior a la aleatorización. Para la mayoría de las estructuras, FCG no difirió en comparación con un grupo nunca institucionalizado (NIG), lo que indica la normalización de la trayectoria de desarrollo de las estructuras de la sustancia blanca (Bick et al., 2015). A los 8 y 12 años, la alteración de la integridad de los tractos de sustancia blanca específicos se asoció con síntomas de depresión y ansiedad. Algunas estructuras alteradas de la sustancia blanca mediaron estos resultados, sin embargo, no hubo ningún efecto del estado de la intervención (Bick, Fox, Zeanah y Nelson, 2017). FCG y CAUG no difirieron en la materia gris total y el volumen del cuerpo calloso central o anterior, sin embargo las similitudes entre FCG y NIG en el volumen total de sustancia blanca y el volumen posterior del cuerpo calloso indican una normalización para la FCG con CAUG con menor volumen en estas áreas. No se observaron impactos de intervención para hipocampo, amígdala, volúmenes de ganglios basales ni potencia alfa en un estudio mixto de MRI / EEG, aunque el volumen de materia blanca mediaba menor potencia alfa entre los niños de CAUG (Sheridan et al., 2012). Los jóvenes en intervención también se beneficiaron de mayores bandas de frecuencia de alfa y de menor theta (asociadas con mejores resultados de salud) en regiones específicas frente a CAUG; no se observaron diferencias en la banda de potencia beta (asociada a la función cognitiva) (Klimesch, 1999; Warner, 2013). La colocación temprana de la intervención se asoció con una mayor potencia alfa versus una colocación posterior (Marshall, Reeb, Fox, Nelson y Zeanah, 2008; Vanderwert, Marshall, Nelson, Zeanah y Fox, 2010). Cuatro años más tarde, la potencia alfa relativa fue aún menor para CAUG versus FCG y la potencia relativa theta se mantuvo más alta; FCG y NIG fueron similares en estos resultados, lo que indica una normalización prolongada. La colocación temprana de la intervención y una mayor estabilidad en el cuidado de crianza también mejoraron los resultados para los niños FCG (Vanderwert, Zeanah, Fox y Nelson, 2016). Finalmente, aunque el estado FCG no se asoció con asimetría EEG frontal o parietal (FEA, PEA, asociado con malos resultados mentales y conductuales), la colocación antes de los 24 meses dio como resultado un crecimiento más favorable de FEA entre los niños FCG. La FEA desfavorable a los 42 meses de edad se asoció con mayores síntomas de internalización 8 meses después (McLaughlin, Fox, Zeanah y Nelson, 2011).
6.5.1.2. Resultados epigenéticos
Los resultados epigenéticos demostraron ser favorables en general para los niños de intervención. En el seguimiento de 3 años, los niños ABC demostraron telómeros significativamente más largos que la intervención alternativa (Educación del Desarrollo para las Familias (DEF)) y la juventud de comparación comunitaria (Hoye, 2015). Además, aunque los niños FCG y CAUG en BEIP no difirieron en la tasa de acortamiento de los telómeros a la edad de 8 años, el tiempo dedicado a la atención institucional entre CAUG predijo una mayor tasa de acortamiento pero no de FCG, lo que probablemente indica una ventaja protectora del estado de intervención (Humphreys et al ., 2016). Además, los niños de BEIP con genotipos sensibles de genes 5-HTTLPR y BDNF (indicando un mayor riesgo de problemas mentales / conductuales pobres cuando se combina con experiencia vital estresante) que recibieron cuidado de crianza especializado demostraron un comportamiento social significativamente menos indiscriminado a los 54 meses frente a los niños de CAUG (Drury , Gleason, et al., 2012; Drury, Theall, et al., 2012).
6.5.1.3. Resultados del eje HPA
Los impactos de intervención en los resultados del eje HPA fueron levemente mixtos. A los 12 años, Troller-Renfree et al. (2017) documentaron una reactividad de cortisol similar entre FCG y CAUG en BEIP, aunque entre FCG mayor reactividad se asoció con un sesgo hacia estímulos positivos (asociado con una mejor salud mental); la estabilidad de la intervención también se asoció con un mayor sesgo de atención positiva. En respuesta a una tarea estresante, FCG experimentó menos embotamiento de la secreción de cortisol que los niños de CAUG y la colocación más temprana se asoció con la respuesta de cortisol normalizada en tareas estresantes; sin embargo, no hubo efecto de la intervención sobre DHEA-S (McLaughlin et al., 2015).
6.5.1.4. Otros resultados
Varios marcadores ANS también se evaluaron en respuesta a tareas estresantes; CAUG en el BEIP experimentó una respuesta desafilada en comparación con FCG en varios marcadores y tareas y FCG exhibió respuesta ANS embotada en algunas tareas en comparación con NIG, lo que indica que aunque la intervención fue beneficiosa, el grupo de intervención no alcanzó la normalidad comparable a la muestra no expuesta. Sin embargo, la colocación de la intervención antes de los 18 meses mejoró la respuesta de RSA (McLaughlin et al., 2015). Finalmente, la mayoría de los índices de crecimiento físico mejoraron entre FCG versus CAUG, incluyendo el alcance normal de altura, peso y peso para la altura. Factores como la aleatorización temprana y la mayor calidad del cuidador (mayor sensibilidad y apego) predijeron una recuperación de la talla más rápida (Johnson, 2010).
6.5.2. Niños en cuidado de crianza
Trece estudios con bebés, niños pequeños, niños en edad preescolar y adolescentes del sistema de bienestar infantil evaluaron en gran medida los resultados del cortisol. Los niños fueron asignados al azar a Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC), Psicoterapia entre niños y padres e Intervención Psicoeducativa en Crianza (CPP / PPI), Promoviendo Primeras Relaciones (PFR), Tratamiento Multidimensional en Crianza para preescolares (MTFC-P), Niños en Transición a la escuela (KITS) o entrenamiento de compasión con base cognitiva (CBCT). En general, los hallazgos fueron prometedores para mejorar o prevenir la desregulación de la producción de cortisol, incluso durante situaciones estresantes como comenzar la escuela.
6.5.2.1. Resultados del eje HPA en niños pequeños
Entre los bebés cuyas familias recibieron la intervención ABC, el despertar y los patrones de secreción de cortisol diurno fueron mayores y más pronunciados respectivamente en comparación con los niños con comparación DEF; de manera comparable, los niños con DEF exhibieron patrones romos matutinos y diurnos. Los niveles de cortisol durante la noche no difirieron significativamente (Bernard, Dozier, Bick y Gordon, 2015). Estos hallazgos persistieron después de la intervención hasta tres años más tarde (Bernard, Hostinar, et al., 2015). De manera similar, los bebés que participaron en la evaluación de CPP / PPI obtuvieron resultados favorables de cortisol. Los lactantes de comparación comunitaria e intervención exhibieron niveles similares de cortisol por la mañana, mientras que el grupo control demostró una reducción similar de la secreción de cortisol (Cicchetti, Rogosch, Toth y Sturge-Apple, 2011). Sin embargo, los bebés que forman parte de la PFR no experimentaron una producción diferente de cortisol matutino versus comparación (Nelson y Spieker, 2013). En una versión modificada del ABC, para niños pequeños, la intervención y la comparación de DEF los niños no mostraron una diferencia en los niveles de cortisol desde el inicio hasta dos años más tarde (Szenczy, 2016). En respuesta a factores estresantes, los resultados de la respuesta de cortisol fueron menos prometedores. Mientras que los bebés ABC tenían niveles iniciales más bajos de cortisol durante el día (comparable a la comparación con la comunidad), no demostraron una respuesta diferencial a la contraposición de Situación extraña versus DEF (Dozier, Peloso, Lewis, Laurenceau y Levine, 2008). Los niños PFR sí demostraron una respuesta a la Situación Extraña, sin embargo, un tercio de los bebés pasó de una respuesta de cortisol plana a una mayor (Nelson & Spieker, 2013).
Los programas dirigidos a los resultados de cortisol en niños de edad preescolar tuvieron éxito en general. Los participantes de MTFC-P exhibieron patrones de cortisol matutinos (30min después del despertar) y diurnos comparables a un grupo de comparación comunitario un año después de la intervención mientras que los niños control adoptivos demostraron un mayor patrón de embotamiento de horas extras (Fisher, Stoolmiller, Gunnar y Burraston, 2007) . De manera similar a los hallazgos de ABC, los resultados del cortisol nocturno no fueron significativamente diferentes entre los grupos en el seguimiento (Fisher et al., 2007). La producción estable de cortisol para MTFC-P y la producción embotada para el control regular de hogares adoptivos se mantuvieron seis años después y los resultados de ansiedad estuvieron implicados entre los niños control con resultados de cortisol altos y estables (Laurent, Gilliam, Bruce y Fisher, 2014). Sin embargo, un piloto del programa MTFC-P en los Países Bajos no duplicó los impactos de la intervención sobre los resultados del cortisol (Jonkman et al., 2017). La respuesta a los factores estresantes también se evaluaron. En respuesta al cambio de ubicación, los jóvenes de acogida que recibieron MTFC-P no demostraron un cambio en la pendiente del cortisol diurno desde 6 meses antes hasta 6 meses después del cambio de ubicación (Fisher, Van Ryzin y Gunnar, 2011). Por otro lado, el control de los patrones de cortisol en los niños se volvió significativamente más desafilado a lo largo del tiempo en comparación con el grupo de intervención (Fisher et al., 2011). En respuesta al comienzo de la escuela, aunque el patrón de cortisol diurno fue similar entre el MTFC-P y los niños control, los patrones variaron con el tiempo. MTFC-P y los jóvenes de comparación comunitaria tenían pendiente de cortisol más pronunciada durante el primer día de clases, mientras que los jóvenes de control tenían pendiente más pronunciada al quinto día de clases frente a la semana anterior, lo que tal vez indica una respuesta de HPA tardía (Graham et al., 2012) . En el programa KITS, la intervención se asoció de manera similar con un patrón de cortisol diurno más pronunciado en el primer día de clases; esto fue predictivo de ajuste escolar positivo con cortisol como mediador. La finalización de un mayor número de sesiones KITS también se asoció con una pendiente más pronunciada durante el primer día. La condición de control experimentó niveles de cortisol nocturnos desfavorablemente más altos en el primer día en comparación con los jóvenes KITS (Graham et al., 2017).
6.5.2.2. Eje HPA y resultados del sistema inmune en adolescentes
Finalmente, un estudio evaluó los resultados de salud biológica entre los adolescentes en cuidado de crianza. Las muestras de CRP y cortisol se recogieron al despertar antes y después del programa de CBCT de seis semanas de duración. En comparación con la comparación de la lista de espera, los adolescentes que recibieron CBCT no mostraron diferentes niveles de cortisol o CRP en la post-intervención. Sin embargo, entre los jóvenes de intervención con datos de tiempo de práctica, un mayor número de sesiones de práctica se asoció con una mayor reducción en los niveles de CRP y cortisol. El control de los resultados de salud mental no modificó los niveles de PCR entre los jóvenes CBCT (Pace et al., 2012; Pace et al., 2013).
6.5.3. Niños en entornos comunitarios
De los 14 estudios evaluados en entornos comunitarios, la mitad abordó la salud de los adolescentes afroamericanos empobrecidos inscritos en Familias afroamericanas fuertes (SAAF). Las otras intervenciones incluyeron Adultos en formación (AIM), Terapia de exposición prolongada (PE), Programa de duelo familiar (FBP), Programa de nuevos comienzos (NBP), una intervención basada en la familia y dos programas de visitas domiciliarias. Los jóvenes mayores y adolescentes fueron el foco de 11 estudios en este tipo de configuración en general. Las exposiciones adversas y los resultados de salud biológica variaron pero se centraron principalmente en el eje HPA y los resultados epigenéticos
6.5.3.1. Resultados del eje HPA
Los resultados de cortisol se evaluaron en jóvenes de la comunidad en todo el espectro de edad, y en general, los resultados fueron en su mayoría favorables en la modificación del funcionamiento del eje HHA. En respuesta a la recepción de una intervención basada en la familia, los niños en edad preescolar demostraron un aumento en los niveles de cortisol inmediatamente antes del estrés frente a los niños control y en relación con los niveles en el hogar; no hubo efecto de intervención después del factor estresante (Brotman et al., 2007). Entre los bebés cuyas madres recibieron servicios especializados de visitas domiciliarias, los niveles matutinos de cortisol fueron más bajos para los jóvenes de intervención en el año 1 y 3 versus el control; menos tácticas parentales evitativas en el grupo de intervención predijeron niveles más bajos de cortisol; los niveles más bajos de cortisol en el grupo de intervención en el año 1 predijeron mayores resultados de memoria a los 3 años (Bugental, Schwartz y Lynch, 2010). Finalmente, Letourneau et al. (2011) vieron una reducción en los valores diarios de cortisol desde el inicio hasta las 12 semanas posteriores a la aleatorización; sin embargo, los grupos de intervención y espera no difirieron significativamente en los niveles de cortisol, lo que indica que no hubo efecto de la intervención.
Entre los jóvenes adolescentes que experimentaron la muerte de los padres y el divorcio de los padres, respectivamente, se evaluó la capacidad de respuesta al estrés del cortisol y los atributos de crianza y la edad más temprana en el compromiso influyeron favorablemente en los resultados. A los seis años de la intervención, los participantes de FBP exhibieron una mayor producción de cortisol en respuesta a una tarea de discusión de conflictos versus control de la literatura (Luecken et al., 2010). El análisis de mediación indicó que una mayor crianza positiva y una menor exposición a eventos negativos de la vida predijeron síntomas de externalización más bajos que predijeron una mayor capacidad de respuesta al cortisol (Luecken et al., 2014). Aunque la participación de NBP no predecía la respuesta de cortisol a la tarea TSST, análisis posteriores revelaron efectos basados en la edad tales como control de juventud de 10.5 años y más mostraron reactividad de cortisol exagerada versus contrapartes de NBP, y niños control de 10.5 y menores demostraron mayor respuesta embotada que niños NBP. de edad equivalente (Luecken et al., 2015). Los análisis de mediación mostraron que el calor materno reportado por los jóvenes predijo una menor producción posterior de cortisol en este grupo (Luecken, Hagan, Wolchik, Sandler y Tein, 2016).
6.5.3.2. Resultados epigenéticos
Los resultados epigenéticos se evaluaron tres veces en SAAF y una vez en AIM, y se demostró el beneficio de la intervención en la salud de los adolescentes. Beach, Lei, Brody y Philibert (2016) y Brody et al. (2009) encontraron que los participantes SAAF con el alelo corto arriesgado (“s”) del gen 5-HTTLPR tenían menos probabilidades de iniciar el uso temprano de sustancias versus contrapartes de control de la literatura, lo que indica los efectos de la intervención sobre la regulación epigenética. A su vez, el estado de intervención y el tipo de alelo corto mediaban la relación entre el uso temprano de sustancias y la metilación del gen del receptor de oxitocina (OXTR) (Beach et al., 2016). Brody, Gray, et al. (2016) también encontraron efectos favorables de SAAF en la regulación epigenética. Los jóvenes SAAF con o sin depresión parental no difirieron en el envejecimiento celular epigenético a los 20 años, mientras que los jóvenes control con informes de depresión parental aceleraron el envejecimiento celular, lo que podría indicar efectos protectores de la intervención. El envejecimiento epigenético y la depresión de los padres predijeron problemas emocionales posteriores en los participantes control, pero no entre SAAF (Brody, Yu, Chen, Beach y Miller, 2016). Finalmente, los participantes de AIM que informaron una crianza previa sin apoyo no experimentaron una disminución en la longitud de los telómeros cinco años después de la intervención, mientras que los del grupo de control sí lo hicieron; la longitud de los telómeros se mantuvo en los jóvenes con intervención AIM que se beneficiaron de la reducción de la ira asociada a la intervención (Brody, Yu, Beach, y Philibert, 2015).
6.5.3.3. Resultados del sistema inmune, metabólico, SNC, eje SAM y trastornos del sueño
La programación de SAAF también mejoró la disfunción inmune, metabólica, del SNC y del eje SAM relacionada con la adversidad, y la crianza desempeñó un papel en la mejora de los resultados. En un seguimiento de ocho años, los participantes de SAAF tenían perfiles de marcadores inflamatorios individuales y compuestos más bajos que la comparación de control de la literatura (Miller, Brody, Yu y Chen, 2014). Un mayor cuidado y una crianza consistente, desarrollada después de la intervención, se asoció con los perfiles inflamatorios más bajos en los jóvenes SAAF (Miller et al., 2014). Las ACE informadas por los participantes de SAAF no se relacionaron con las probabilidades de prediabetes, sin embargo, para el grupo de control, cada punto de aumento en la puntuación de ACE indicó un 37% más de probabilidad de prediabetes. Además, a pesar de los informes equivalentes de ACE, los participantes de SAAF experimentaron una menor prevalencia de prediabetes que el control (Brody, Yu, Chen y Miller, 2017). Además, los años de pobreza familiar durante la adolescencia no redujeron los volúmenes del hipocampo y la amígdala para los jóvenes del SAAF; sin embargo, los participantes del control experimentaron reducciones significativas en estas áreas. La reducción del hipocampo y la reducción de los volúmenes de la amígdala se asociaron con síntomas depresivos y conducta de fumar, respectivamente, en el seguimiento (Brody, Gray, et al., 2016). Finalmente, la participación de SAAF amortiguó los niveles de norepinefrina y epinefrina a los 20 años. Los niveles fueron elevados para los jóvenes de control que informaron una paternidad sin apoyo o una disfunción psicológica parental durante la adolescencia temprana; dichos informes no afectaron el funcionamiento del eje SAM entre los jóvenes del SAAF, aunque los resultados para la norepinefrina fueron más sólidos (Brody, Yu, Chen y Miller, 2014). Finalmente, las adolescentes que recibían terapia de PE debido a abuso sexual experimentaron menos alteraciones del sueño después del tratamiento versus control activo (Brownlow et al., 2016).
7 Discusión
Esta revisión es la primera de este tipo en sintetizar y evaluar el impacto de las intervenciones en múltiples tipos de resultados de salud biológica en jóvenes expuestos a la adversidad asignados al azar a la atención especializada. Es de destacar que una concentración de estudios de intervención sobre este tema se publicó hacia el final del período de tiempo del estudio, lo que indica un interés creciente y reciente en mejorar la salud de los niños afectados a través de la programación de intervención. Además, aunque el eje HPA ha sido un biomarcador tradicional en la investigación del estrés, estudios recientes han abordado una amplia gama de resultados, incluidos marcadores epigenéticos y neurológicos, que apuntan al reconocimiento de que el estrés en la vida temprana tiene consecuencias biológicas extensas que deberían evaluarse. Además, a pesar de la variación entre los tipos de muestra, la bibliografía proporciona evidencia para la estabilización o mejora de la salud de los niños debido a la incrustación biológica de la adversidad.
7.1. Niños institucionalizados
Encontramos que entre los niños con antecedentes de atención institucional, muchos resultados del sistema nervioso central para niños intervenidos mejoraron o se normalizaron en general, incluida la integridad y el volumen de la sustancia blanca, y la potencia de frecuencia alfa y theta, y la colocación más temprana mejoró algunos de estos resultados (Vanderwert et al. al., 2016; Bick et al., 2015; Marshall et al., 2008; McLaughlin et al., 2011; Sheridan et al., 2012; Vanderwert et al., 2010). Los resultados epigenéticos también fueron favorables, mientras que los resultados del funcionamiento del eje ANS y HPA en respuesta al estresor fueron inconsistentes, pero indican patrones de respuesta atenuada para el grupo de control y resultados más favorables para la intervención más temprana (Hoye, 2015; Humphreys et al., 2016; Vanderwert et al. al., 2016; McLaughlin et al., 2011). Además, los rasgos de crianza y la estabilidad mejoraron los resultados de crecimiento (Johnson, 2010).
7.2. Niños en acogimiento familiar
En el entorno de acogimiento familiar, las intervenciones ABC, CPP / PPI y MTFC-P, todas desarrolladas para niños pequeños, fueron eficaces en general para abordar la desregulación de cortisol diurna y matutina (Bernard, Dozier, et al., 2015; Bernard, Dozier, et. al., 2015; Cicchetti et al., 2011; Fisher et al., 2007; Laurent et al., 2014). Los jóvenes de intervención de acogimiento familiar se protegieron de la desregulación de sus respuestas de estrés debido a cambios de ubicación e inicio de clases, sin embargo, la mayoría de las intervenciones no desempeñaron un papel beneficioso en el contexto de las pruebas de estrés implementadas por los investigadores (Graham et al., 2017; Dozier et al. al., 2008; Fisher et al., 2011; Graham et al., 2012). En el único estudio sobre adolescentes en hogares de guarda, la mejora en la producción de cortisol y el funcionamiento inmune fue más prometedor con un mayor compromiso de intervención (Pace et al., 2012).
7.3. Niños en entornos comunitarios
En entornos comunitarios, la intervención SAAF mejoró varios resultados de salud, incluidos los marcadores del eje inmune, metabólico, CNS, SAM y demostró efectos reguladores epigenéticos (Luecken et al., 2014; Brody et al., 2015; Beach et al., 2016; Playa et al., 2016; Brody et al., 2009; Brody, Gray, y col., 2016; Beach et al., 2016; Brody, Yu, et al., 2016; Miller et al., 2014). Los efectos reguladores epigenéticos y los resultados relacionados con el sueño se vieron afectados, a través de las intervenciones AIM y PE respectivamente (Brownlow et al., 2016; Beach et al., 2016). En respuesta a los factores estresantes inducidos por los investigadores, los adolescentes NBP y FBP mostraron una reactividad cortisol esperada, particularmente cuando se tuvieron en cuenta factores como la edad y las características parentales (Luecken et al., 2010, 2014, 2015, Beach et al., 2016). Entre las muestras más jóvenes de la comunidad, los resultados del cortisol fueron favorables en dos de tres estudios (Brotman et al., 2007; Bugental et al., 2010; Letourneau et al., 2011).
7.4. En todos los entornos
En todos los entornos, los programas de intervención lograron mejorar o normalizar muchos resultados de salud biológica para los niños expuestos a la adversidad. Sin embargo, los niños de estos entornos pueden experimentar la adversidad y el tratamiento de intervención de manera diferente, debido a sus entornos únicos y, por lo tanto, es importante tener en cuenta la generalización de las intervenciones. Los niños criados bajo cuidado institucional en sus primeros años probablemente experimentaron un estrés más severo que sus compañeros en hogares adoptivos y entornos comunitarios: estos grupos de estudio posteriores a menudo se ubicaron en países occidentales que probablemente tendrían una infraestructura más sólida y un mayor acceso a las necesidades básicas. Los niños institucionalizados que fueron asignados al azar a acogimientos familiares especializados pasaron a un ambiente dramáticamente más enriquecedor. La capacidad de los niños criados en entornos extremos para prosperar posteriormente a través de muchos resultados biológicos es contundente. Entre los niños de acogida, muchos han estado expuestos no solo al trauma inicial, sino a la separación del cuidador principal y posiblemente a múltiples cambios de ubicación. Estos jóvenes a menudo fueron colocados en programas de intervención de alta calidad e intensa, y la mayoría se benefició con respecto al funcionamiento mejorado del eje HPA. Finalmente, los niños en entornos comunitarios fueron los más diversos, ya que la exposición, los resultados, la composición demográfica y la programación de la intervención variaron mucho en este grupo. Sin embargo, es probable que este grupo refleje la población típica atendida por los servicios de salud y se debe evaluar de cerca. A pesar de las diferencias de muestra y configuración, esta revisión señala cómo la reversión de la incorporación biológica del estrés infantil es posible en los contextos más extremos y variados, y presenta implicaciones valiosas para el campo.
7.5. Implicaciones para la Practica
Las lecciones de la bibliografía de intervención tienen implicaciones para alterar el estrés tóxico. Con base en los hallazgos del estudio, los profesionales de la salud deben enfatizar las estrategias que mejoran la salud de los niños y adolescentes que han experimentado adversidades. En todos los tipos de muestra, tres elementos clave facilitaron la efectividad de la intervención en los resultados de salud biológica: fuertes habilidades de crianza, colocación de intervención más temprana y mayor compromiso de intervención. Debe promoverse una crianza positiva, específicamente una mayor capacidad de respuesta, cuidado, calidez, sensibilidad y fuerte apego, basada en la evidencia de que estos factores jugaron un papel en la mejora de los resultados entre los niños y adolescentes intervenidos (Brody, Yu, et al., 2016; Brody et al., 2014; Bugental et al., 2010; Johnson, 2010; Luecken et al., 2016; Miller et al., 2014). Los especialistas también han documentado y solicitado una mayor atención a los cuidados de apoyo y empáticos para promover el desarrollo de la primera infancia y prevenir el riesgo de malos resultados más adelante en el curso de la vida (Centro sobre el Desarrollo Infantil en la Universidad de Harvard, 2017; Asok, Bernard, Roth, Rosen, y Dozier, 2013; Centro sobre el niño en desarrollo en la Universidad de Harvard, 2016).
Además, el compromiso anterior demostró mejores resultados en el eje HPA, ANS y CNS para los niños; algunos resultados mejorados se limitaron a la colocación antes de los 18 y 24 meses de edad (McLaughlin et al., 2011; McLaughlin et al., 2015; Vanderwert et al., 2010). La investigación muestra que la primera ola de desarrollo sustancial del cerebro ocurre dentro de los primeros años de vida y, por lo tanto, esta ventana es uno de los períodos críticos para la intervención (Tottenham y Sheridan, 2010). Además, los patrones de cortisol tienden a normalizarse para los niños a los dos años y los genotipos particulares pueden ser más influyentes en períodos de desarrollo específicos (Drury, Gleason, et al., 2012; Drury, Theall, et al., 2012; Gunnar y Donzella, 2002) . Sin embargo, los beneficios de una edad más temprana en la intervención no fueron aparentes para los adolescentes, señalando desafíos para revertir la incrustación biológica de la adversidad durante la infancia posterior, aunque la adolescencia presenta oportunidades únicas para el desarrollo cerebral durante la pubertad (Dahl, 2004; Luecken et al., 2010; Verhulst, 2017).
Finalmente, algunos programas demostraron mejores resultados en el eje HPA y el sistema inmune en relación con un mayor compromiso con los componentes de intervención, tanto para niños como para adolescentes (Graham et al., 2017; Pace et al., 2013). Los profesionales deben desarrollar programas que sean viables, atractivos y culturalmente sensibles para las familias a fin de aumentar la retención. Las barreras para acceder a los servicios deben ser evaluadas y corregidas simultáneamente. Además, involucrar a las comunidades en la ciencia traslacional puede ayudar a crear programas que respondan a sus necesidades (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud, n. ° de Wallerstein & Durán, 2010).
7.6. Recomendaciones para futuras investigaciones
Si bien algunas características de la intervención fueron claramente ventajosas para los niños y adolescentes expuestos a la adversidad, la investigación adicional sigue siendo necesaria en este campo relativamente nuevo de la ciencia traslacional. Aunque en esta revisión se evaluaron muchas exposiciones a la adversidad infantil, las exposiciones adicionales vinculadas a la mala salud requieren atención, incluidos los factores de estrés como el acoso escolar (Knack, Jensen-Campbell y Baum, 2011). Las implicaciones para la salud también pueden variar según el tipo de exposición a la adversidad, como se muestra en la bibliografía (Bruce et al., 2009). Además, la exposición acumulativa a las adversidades, así como las interacciones entre adversidades específicas requieren atención, dados los mayores impactos en la salud de la adversidad acumulada (Wing et al., 2015). Además, la investigación que vincula los mecanismos de adversidad infantil y los resultados de salud aún está en marcha. Se ha demostrado que muchos de los resultados de los biomarcadores en esta revisión tienen implicaciones para la mala salud, pero no son necesariamente un punto final para la enfermedad. Por lo tanto, los investigadores deben explorar qué implican estos resultados biológicos para el desarrollo longitudinal de la enfermedad y qué marcadores adicionales pueden ser elegidos para la intervención, incluyendo biomarcadores adicionales implicados en la literatura de adversidad, como marcadores adicionales del sistema nervioso simpático e inflamatorio (Kuras et al., 2017 Slopen, Kubzansky, McLaughlin y Koenen, 2013).
La evaluación de los factores mediadores puede ayudar a comprender los mecanismos biológicos. Los estudios revisados encontraron que las características de crianza y la salud mental y conductual de los jóvenes mediaban los efectos de la intervención en algunos resultados biológicos (Brody et al., 2015; Luecken et al., 2014). Además, algunos estudios documentaron resultados mentales, conductuales y cognitivos deficientes posteriores para los jóvenes como resultado de la desregulación de los sistemas biológicos (Bick et al., 2017; Bugental et al., 2010; McLaughlin et al., 2011). Sin embargo, el papel de la salud mental en la mediación de los resultados de la salud física ha sido desigual y requiere una investigación en curso (McLaughlin et al., 2016; Scott, 2011). Además, la evaluación consistente de los efectos reguladores epigenéticos puede ayudar a dilucidar las vías de incrustación biológica de la adversidad y los efectos de la intervención. Además, los jóvenes pueden tener factores genéticos que influyen en cómo responden diferencialmente a los factores estresantes y se benefician de los programas de intervención (Beach et al., 2016; Silveira et al., 2016; Wickrama, Lee y O’Neal, 2017).
Para comprender los matices de la eficacia de la intervención, los investigadores deben desglosar los datos por sexo, edad, estado puberal y componentes de intervención específicos. Las investigaciones indican que el sexo, la edad y el estado puberal son factores importantes para comprender el desarrollo cerebral y la respuesta al estrés (Juster et al., 2016; Watamura, Donzella, Alwin y Gunnar, 2003). Sin embargo, en muchos de los estudios revisados, estas variables fueron controladas o se les prestó poca atención, particularmente con respecto al estado puberal. Además, aunque los análisis de mediación demostraron el impacto beneficioso de las características de crianza, los componentes específicos de la intervención, especialmente en tratamientos multidisciplinarios, deben evaluarse por sus impactos únicos. Algunos programas de intervención mejoraron los resultados específicos pero no otros; los investigadores deben explorar si estos resultados son modificables y cómo y si se necesitan estrategias de intervención alternativas. Finalmente, el concepto de resiliencia no se destacó en los estudios de intervención, a pesar de la creciente bibliografía sobre cómo los niños expuestos a la adversidad pueden tener sistemas internos (y externos) para adaptarse y prosperar en el contexto de la adversidad y en respuesta al estrés (Chen y Miller, 2012; Ellis, Bianchi, Griskevicius y Frankenhuis, 2017). En una nota similar, los investigadores deberían continuar evaluando los efectos de los factores protectores o de amortiguación en la respuesta al tratamiento, así como si estos factores existen antes de la intervención o si se desarrollan como resultado de la intervención.
7.7. Limitaciones
Deben destacarse algunas limitaciones del diseño del estudio y, por lo tanto, se advierte la generalización de los programas de intervención. Aunque los estudios revisados utilizaron un diseño de ECA, medidas de resultado objetivo y muestras de comparación normativa (en algunos estudios), la falta de datos fisiológicos de referencia y un alto desgaste fueron las principales preocupaciones. Los ECA futuros deben priorizar la evaluación de los resultados al inicio y longitudinalmente en múltiples puntos temporales, y trabajar para inscribir muestras más grandes que puedan respaldar análisis más precisos que aborden las deficiencias descritas anteriormente. La replicabilidad y la evaluación de las intervenciones en múltiples entornos y muestras también son necesarias antes de llegar a un consenso sobre las mejores prácticas.
A continuación, con respecto al diseño de esta revisión, es posible que falten artículos relevantes de intervención debido a exposiciones adversas y términos de búsqueda de salud biológica no contabilizados. Además, en el campo del trauma se pueden haber abordado las consecuencias biológicas de experiencias estresantes a través del tratamiento de salud mental; sin embargo, según nuestro análisis, la mayoría de los artículos relevantes capturados no cumplían los criterios de diseño del estudio y / o no especificaban exposiciones adversas en los resúmenes y, como resultado, los estudios no están incluidos en esta revisión. La generalización está advertida debido a la variación en el contexto del estudio (muestra y entorno), la exposición a la adversidad y la variación en la medición de biomarcadores.
8 Conclusión
Esta revisión presenta la última ciencia sobre el impacto de las intervenciones para mejorar la salud biológica de los niños que han experimentado estrés en la primera infancia. Este campo es prometedor ya que las intervenciones pueden mejorar o normalizar los resultados en niños expuestos a la adversidad en entornos institucionales, de acogida y comunitarios. Las recomendaciones para la futura investigación y práctica de intervención señalan la importancia del compromiso de la intervención temprana, la adherencia al compromiso y las habilidades de crianza para la implementación de la intervención, así como la investigación rigurosa que toma en cuenta la complejidad de los mecanismos biológicos de la adversidad, sus consecuencias para la salud y el papel de intervenciones para mejorar los resultados deficientes Aunque las ciencias de la intervención requieren más investigación antes de la traducción generalizada a la práctica clínica, la década anterior de investigación de intervención proporciona lecciones valiosas para informar del progreso y los esfuerzos continuos para abordar el estrés tóxico en niños y adolescentes.
Muy interesante para personas interesadas en las consecuencias biológicas del trauma infantil y para profesionales de la salud.
