Caracterizado por comportamientos agresivos o violentos, el trastorno de apego reactivo (RAD) afecta a los niños que han estado expuestos repetidamente a experiencias traumáticas. Este artículo analiza las causas subyacentes de RAD y proporciona información sobre terapias e intervenciones.
El TRASTORNO REACTIVO DEL APEGO (RAD) es una afección grave en la que los bebés o niños pequeños no establecen vínculos saludables con un cuidador principal. Esto es debido a que no se satisfacen sus necesidades básicas de comodidad, afecto y cariño Es un problema del desarrollo que afecta a niños de entre 6 meses y 2 años que han experimentado un apego interrumpido y carecían de atención individual durante los períodos fundamentales de desarrollo. RAD se ve comúnmente en niños tutelados que han estado expuestos repetidamente a experiencias traumáticas (negligencia, abuso físico, sexual o emocional y otrs tipos de maltrato.
Los niños con el trastorno de apego reactivo RAD tienen más probabilidades de desarrollar trastornos de salud conductual, sociales, abuso de sustancias y otros trastornos del apego, como el trastorno de compromiso social desinhibido. Además, los niños de tutela temporal diagnosticados con RAD o trastorno de trauma del desarrollo (DTD), tienen un mayor riesgo de conducta delictiva y encarcelamiento en la edad adulta.
Por estas razones, es necesario concienciar e implementar intervenciones tempranas, comprender la situación a la que se exponen estos niños y aumentar sus posibilidades de éxito como adultos. Este artículo examina el papel de los apegos saludables en el desarrollo de la primera infancia y analiza cómo las enfermeras pueden intervenir para mitigar la RAD y otros trastornos relacionados con el trauma.
Índice de contenidos:
El desarrollo de la primera infancia
John Bowlby esbozó la teoría del apego en la década de 1960, proponiendo que las interacciones tempranas con el cuidador son un predictor confiable de las relaciones interpersonales futuras El concepto se basa en la teoría de que el instinto primario de un bebé es formar un vínculo estrecho de comodidad y seguridad con un cuidador principal en el primer año de vida.
Los bebés dependen de los cuidadores para reconocer sus necesidades físicas y psicológicas durante el crecimiento y el desarrollo. Aquellos que no forman vínculos con los cuidadores en la infancia tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de comportamiento en el futuro, como retraimiento, agresión, impulsividad y otros comportamientos socialmente inapropiados. La atención inconsistente, el abandono continuo de las necesidades básicas y emocionales y la incapacidad de formar un vínculo seguro y estable constituyen los criterios clínicos para el diagnóstico del trastorno de apego reactivo RAD.
El impacto del trauma complejo del desarrollo a una edad temprana también puede conducir al desarrollo del trastorno de apego reactivo RAD. Muchos de estos niños han experimentado negligencia, abuso físico y / o sexual y trauma emocional en etapas vulnerables. Además, la investigación científica ha demostrado que el maltrato infantil crónico altera permanentemente la maduración, formación, estructura y función del cerebro, lo que resulta en una incapacidad para regular la cognición, la emoción y el comportamiento. Las adversidades acumuladas en la infancia, combinadas con la estimulación crónica posterior del sistema neuroendocrino y las vías inflamatorias, también pueden afectar el desarrollo del cerebro.
La estimulación de un cerebro en desarrollo estimula la actividad neuronal e incita a la formación de conexiones sinápticas. En los niños abandonados y maltratados, estas conexiones neuronales fallan y las neuronas mueren. La corteza prefrontal es responsable de la expresión de la personalidad, la toma de decisiones, el control de los impulsos y el comportamiento social. Estas funciones están comprometidas en niños con RAD.
El trastorno de apego reactivo RAD
Fue reconocido por primera vez por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1987 en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición. La negligencia es un factor central y los síntomas se manifiestan típicamente a la edad de 5,1 años. Debido a la investigación limitada, los criterios de diagnóstico son controvertidos y el trastorno se ha malinterpretado y subdiagnosticado desde su introducción.
Los niños con RAD suelen exhibir comportamientos agresivos o violentos, que pueden afectar negativamente sus vidas y su lugar en la sociedad sin la intervención y el apoyo adecuados de los responsables de su cuidado. A menudo se los describe como retraídos, con miedo, tristeza o irritabilidad inexplicables. Estos niños no buscan ni muestran ninguna respuesta a la comodidad y no pueden mantener relaciones significativas. Además, demuestran la necesidad de controlar su entorno y los que les rodean.
El apego interrumpido, la causa subyacente de trastorno de apego reactivo RAD, puede deberse a diversas circunstancias. Estos incluyen vivir en un orfanato o tutelado, hospitalización prolongada, abuso o negligencia por parte de los cuidadores principales, múltiples colocaciones fuera del hogar y la separación prolongada o la muerte de un cuidador principal. Las alteraciones basadas en el trauma alteran el desarrollo infantil y producen niños impulsivos; llenos de rabia; incapaces de dar o recibir amor; y falta de conciencia, remordimiento y empatía. Estas deficiencias pueden tener consecuencias de por vida.
Factores relacionados con el acogimiento familiar
Los trastornos del apego generalmente se asocian y se diagnostican en (pero no se limitan a) los niños tutelados. A partir de 2017, más de 430,000 niños en los EE. UU. estaban en el sistema de protección de menores. De estos, el 61% fueron retirados de sus hogares debido a la negligencia.
Según una estadística de 2012, aproximadamente el 80% de los reclusos de las prisiones de EE. UU. Han estado en hogares de acogida. Los datos muestran que los hombres colocados en hogares de acogida cuando eran niños tienen un 23% más de probabilidades de ser arrestados, condenados y encarcelados que los que permanecieron en casa. De manera similar, un estudio de 2014 encontró que el 55% de los hombres jóvenes de entre 19 y 31 años que salieron del sistema de protección de menores estaban involucrados en actividades delictivas desde que dejaron el sistema.
Una revisión de la literatura arrojó evidencia limitada con respecto a la prevalencia, el diagnóstico, el tratamiento y los resultados de la RAD. Según la Red Internacional de Atención Infantil y Juvenil, se ha llamado la atención de los servicios de bienestar infantil a 800.000 niños con trastornos graves del apego, pero el número real puede ser hasta 16 veces mayor que las estadísticas dadas. Un estudio estadounidense sobre niños en tutela temporal entre los 10 y los 47 meses identificó RAD en el 38% de los participantes. Otro estudio comparable identificó el trastorno de apego reactivo RAD en el 19% de los niños en tutela temporal entre las edades de 6 y 12 años. Estas cifras indican una prevalencia significativa del trastorno de apego reactivo RAD en la población en tutela temporal.
Tratamiento del trastorno de apego reactivo RAD
Los estilos de crianza tradicionales y las modificaciones de comportamiento no han demostrado ser eficaces para los comportamientos disruptivos. Estos incluyen críticas verbales, tiempos muertos, castigos severos o amenazas y culpar o ignorar al niño. Estos métodos pueden tener efectos negativos y no son productivos ni propician el cambio. La psicoterapia es crucial para controlar el retraso en el desarrollo, pero faltan estudios basados en la evidencia en el tratamiento de RAD.
Vega, Heather; Cole, Kimberly; Hill, Kenneth Nursing202149(6):50-55, June 2019.
Desde la década de 1980, se han implementado muchos tratamientos. Estos incluyen:
- Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, que se enfoca en “pensamientos inexactos o negativos” 20 para ayudar a los pacientes a manejar circunstancias desafiantes e “incluye educación, ejercicios de relajación, entrenamiento de habilidades de afrontamiento, manejo del estrés o entrenamiento de asertividad” .
- Terapia conductual dialéctica, que incorpora “entrenamiento de habilidades, práctica consciente y monitoreo e intervención de cerca en crisis” para pacientes que tienen dificultades para regular sus emociones.
- Terapia de desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) , que utiliza estimulación bilateral para ayudar a los pacientes a concentrarse y reducir las emociones relacionadas con traumas pasados.
Las terapias con medicamentos también se han utilizado con éxito, incluidos agentes psicofarmacológicos para abordar los síntomas conductuales asociados, como “ira explosiva, hiperactividad y dificultad para concentrarse o dormir”. Sin embargo, en lugar de los métodos conductuales tradicionales, los tratamientos eficaces parecen haberse centrado en terapias basadas en el apego, que han demostrado ser exitosas para promover la curación y la recuperación positivas en niños con RAD.
Entendiendo la intervención relacional basada en la confianza TBRI
La intervención relacional basada en la confianza (TBRI) es una terapia basada en el apego centrada en la seguridad, la conexión humana y la regulación. La regulación se refiere a los aspectos neurobiológicos del apego. Propuesta por Schore, la teoría de la regulación explora cómo las interacciones tempranas entre padres e hijos tienen un gran impacto en las capacidades reguladoras de un bebé.
La intervención relacional basada en la confianza TBRI tienen el potencial de impactar las vidas de los niños que han experimentado traumas complejos del desarrollo como RAD. Un estudio de 2013 apoyó la efectividad de intervención relacional basada en la confianza TBRI para disminuir los comportamientos desadaptativos y violentos y promover relaciones de apego saludables.
Conectar y construir una relación
TBRI está diseñado para conectar y construir una relación con niños de todas las edades y sigue tres principios para fomentar un apego saludable: empoderamiento, conexión, corrección.
1. El empoderamiento
se centra en las preocupaciones ecológicas y fisiológicas del niño, con énfasis en un entorno seguro y estructurado, necesidades sensoriales y nutrición para fomentar la confianza en los niños traumatizados. Los niños traumatizados a menudo tienen deficiencias en el procesamiento sensorial, que pueden afectar negativamente el comportamiento, las habilidades sociales y motoras y el rendimiento académico. La estimulación sensorial mejora la salud fisiológica, mental y emocional. Una nutrición adecuada es importante para los niños sanos, y aquellos con exposición prenatal a drogas y / o alcohol pueden experimentar fluctuaciones en la glucosa en sangre que afectan el comportamiento. Una hidratación adecuada y un refrigerio nutritivo cada 2 horas estabiliza los niveles de glucosa en sangre, mejora el estado de ánimo y optimiza el funcionamiento cognitivo.
2. La conexión
se centra en la conciencia observacional, la autoconciencia, las habilidades de apego, la participación lúdica y la sintonía. La conciencia observacional ayuda a los cuidadores a reconocer la ansiedad y les permite responder de manera apropiada. Muchos niños traumatizados no pueden verbalizar sus necesidades. La intervención relacional basada en la confianza TBRI ayuda a los cuidadores a ser conscientes de las señales no verbales, como pupilas dilatadas, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria y tensión muscular.
3. La autoconciencia
también es importante, ya que los cuidadores siempre deben estar disponibles emocionalmente para promover la curación. De manera similar, las habilidades de apego también se modelan bajo el principio de conexión de la intervención relacional basada en la confianza. TBRI les enseña a los cuidadores a darle voz al niño, lo que permite que los niños sean escuchados y promueve la conexión. El compromiso y las interacciones divertidas promueven la calidez y la confianza para mejorar el apego, la socialización y el lenguaje. La sintonía se refiere a la comunicación verbal y no verbal del cuidador y el niño, incluido el tono de voz apropiado, el contacto visual y la posición del cuerpo, así como la correspondencia, en la que el niño imita al cuidador.
La corrección modifica las necesidades de comportamiento y se enfoca en desarrollar la competencia social. Esto se logra después de que se han establecido el empoderamiento y la conexión y se enfoca en estrategias de comportamiento proactivas y receptivas. Las estrategias de comportamiento proactivas utilizan métodos de enseñanza preventivos, como juegos de roles, recordatorios o demostraciones verbales, ensayos y términos de valor de la vida, para demostrar problemas de comportamiento. Los términos de valor de la vida crean una cultura de respeto mutuo al usar palabras en lugar de comportamientos negativos, aceptar un “no”, aceptar las consecuencias y hacer contacto visual. Las estrategias de comportamiento receptivo se utilizan cuando los niños exhiben comportamientos más desafiantes y los guían hacia el comportamiento y la respuesta apropiados para ayudar con la autorregulación.
Evaluación y tratamiento
Para individualizar los planes de tratamiento para los niños en riesgo de RAD, se necesita una evaluación psiquiátrica integral por parte de un profesional de la salud del comportamiento. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que los niños reciban una evaluación de salud conductual completa, que incluya evaluaciones de trauma y riesgo de suicidio, por parte de un profesional de salud conductual pediátrica informado sobre traumas dentro de las semanas posteriores a su entrada en tutela. Se recomienda una evaluación de salud inicial dentro de 72 horas. Además, los niños tutelados deben ser atendidos por un pediatra mensualmente durante los primeros 6 meses de vida, cada 3 meses hasta los 24 meses y, como mínimo, cada 6 meses a partir de entonces.
Los niños con RAD pueden beneficiarse del asesoramiento psicológico individual, grupal y familiar. Para los tutores, las clases de habilidades para padres también pueden ser beneficiosas. Los objetivos del tratamiento se centran en proporcionar una situación de vida estable y segura para los niños en riesgo o diagnosticados con RAD, y fomentar interacciones positivas entre los cuidadores principales y los niños. Un estudio de 2014 demostró la posibilidad de que los niños maltratados desarrollen vínculos seguros con los padres acogedores o adoptivos en la adolescencia, incluso sin el apego apropiado a un padre biológico.
Seguridad y apoyo
Los comportamientos impulsivos e impredecibles de los niños con RAD pueden ponerlos en riesgo, al igual que a otros. Los niños con RAD están en riesgo de comportamientos autodestructivos, y sus cuidadores corren el riesgo de sufrir violencia secundaria a agresión, manipulación y triangulación. en el que un niño interrumpe la comunicación entre tres partes para el control. Los cuidadores también pueden necesitar apoyo y tranquilidad cuando cuidan a estos niños. Como tal, se deben realizar evaluaciones de seguridad de rutina para garantizar que estos niños y familias no estén en riesgo. Además, los profesionales de la salud deben promover y brindar acceso a los servicios de salud conductual adecuados.
La influencia de los padres es un factor clave en la curación y el apego, pero las enfermeras, los profesionales de la salud mental y la conciencia social también pueden fomentar el crecimiento de los niños con RAD. Las personas con conocimientos en TBRI pueden tener una mejor comprensión de la mejor manera de cuidar a estas poblaciones. . Educar a los profesionales clínicos y a los cuidadores sobre el trauma complejo de eventos con un impacto a largo plazo en el desarrollo, ampliar el conocimiento sobre los TBRI y facilitar el uso de esta técnica en escuelas y entornos de atención médica puede ayudar a la curación de los niños con RAD.
También puede ayudar a los padres y otros cuidadores desarrollan vínculos saludables con sus hijos. Además, los profesionales de la salud y los educadores pueden ayudar a promover la conciencia con capacitación y educación sobre la curación y el desarrollo del cerebro.
La clave del éxito
Las interacciones y relaciones tempranas con los cuidadores son clave para establecer un desarrollo infantil y de bebés saludables. Los niños que han sido abusados o descuidados se vuelven temerosos y desarrollan hostilidad hacia las figuras de apego, y potencialmente se desconectan de la sociedad sin la intervención adecuada. Las relaciones estables, consistentes y amorosas son necesarias para establecer una relación segura, generar confianza y fortalecer las conexiones entre el niño y el cuidador.
La clave del éxito es que los profesionales de la salud, los maestros, las familias, las comunidades y la sociedad tengan conciencia, educación adecuada y capacitación sobre el desarrollo infantil para los niños con RAD y DTD. Una conciencia general de los problemas del desarrollo, las intervenciones tempranas y las terapias específicas pueden facilitar un desarrollo saludable y minimizar el riesgo de comportamiento delictivo en la edad adulta. El aumento de la conciencia y la implementación de estrategias e intervenciones terapéuticas benefician no solo a los niños diagnosticados con RAD, sino también a la sociedad en su conjunto. Cuanto antes se implemente una intervención, es más probable que un niño diagnosticado con RAD se convierta en un adulto exitoso y productivo.
Abreviaturas:
RAD: trastorno de apego reactivo
TBRI: Intervención relacional basada en la confianza
DTD: trastorno de trauma del desarrollo
